Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в безвозмездное пользование (примерный образец заполнения заявления для физического лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        Примерный образец заполнения заявления

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов Администрации

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в безвозмездное пользование

Я,_______________________Иванов Иван Иванович______________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 0000__ N 000000_ код подразделения 00-00_,

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01 " января 1995 г. ОВД Ленинградского района г. Калининграда

     (когда выдан)                       (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Строителей 3-я, д. 25,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

кв. 12 ___________________,контактный телефон 123456_______________,

действующий(ая) по доверенности от

"___"__________20___г.___________________________

_______________________без доверенности_____________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям__________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии 0000_ N 000000_ код подразделения 00-00_,

____________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г ОВД Ленинградского района г. Калининграда,

     (когда выдан)                       (кем выдан)

   прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок:

адрес земельного участка:         ул. Красная______________________,

кадастровый номер:39:15:121512:77_______________________________,

срок безвозмездного пользования:  2 года___________________________,

цель использования:               реконструкция спортивного зала___,

основание предоставления без      пп. 5 п. 2 ст. 39.10, ст. 24______

проведения торгов:                Земельного кодекса________________

                                  Российской Федерации_____________,

реквизиты гражданско-правового    Муниципальный контракт____________

договора на строительство или     от 15.08.2015 N 188______________,

реконструкцию объекта

недвижимости, осуществляемые

полностью за счет средств

федерального бюджета/

бюджета Калининградской области/

местного бюджета

реквизиты решения о предварительном

согласовании предоставления

земельного участка (указывается в случае,

если испрашиваемый земельный участок

образовывался или его границы

уточнялись на основании данного решения): N1236 от 15.02.2015_______

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	________________________________________________________________ (указать адрес)
	2) выдать при личном обращении

	3) направить посредством электронной почты по адресу в виде электронного документа
	________________________________________________________________ (указать адрес)
	4) направить посредством электронной почты по адресу в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте
	________________________________________________________________ (указать адрес)

При выборе  способа выдачи результата  муниципальной услуги  3 или 4

обязательно в качестве дополнительного  должен  быть  указан  способ

выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления эти документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" ________  20___ г.                "____" ч.        "____" мин.

Вход. N _______,             дата       "____".__________ 20_____ г.

______________________   ___________________________________________

 (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)