Приложение N 4. Акт проверки Министерством по культуре и туризму Калининградской области

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства по культуре и туризму
Калининградской области
исполнения государственной функции
по осуществлению регионального
государственного контроля в отношении
музейных предметов и музейных
коллекций, включенных в состав
Музейного фонда Российской Федерации

___________________________           "____" ______________ 20___ г.

  (место составления акта)                (дата составления акта)

                        _____________________________

                           (время составления акта)

Акт проверки

   Министерства по культуре и туризму __________________________

                                      (наименование учреждения)

                              N ______

По адресу/адресам: _________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________ проверка в отношении:

                   (плановая/внеплановая,

                   документарная/выездная)

____________________________________________________________________

                     (наименование учреждения)

Дата и время проведения проверки:

"__" _____________ 20__ г., с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______________

Общая продолжительность проверки:

________________________________

     (рабочих дней/часов)

Акт составлен Министерством по культуре и туризму.

С  копией  приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется

при проведении выездной проверки) __________________________________

                            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                           прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку __________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество   (последнее - при   наличии),   должность

государственного      служащего       (государственных     служащих),

проводившего(их) проверку: в случае привлечения к участию в проверке

экспертов,  экспертных   организаций   указываются   фамилии,  имена,

отчества  (последнее - при  наличии),   должности   экспертов  и/или

наименования   экспертных   организаций   с   указанием   реквизитов

свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя учреждения, присутствовавших при

                     проведении мероприятий по проверке)

В  ходе  проведения  проверки:   выявлены   нарушения   обязательных

требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов) ____

____________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний): __________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  учреждения,  проводимых органами

государственного  контроля  (надзора),  внесена   (заполняется   при

проведении выездной проверки):

_________________________________

____________________________________________________

(подпись проверяющего)  (подпись фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии),  должность  руководителя,  иного   должностного   лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя учреждения)

Журнал    учета    проверок    учреждения,    проводимых    органами

государственного  контроля  (надзора),  отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

_________________________________

____________________________________________________

(подпись проверяющего)  (подпись фамилия, имя, отчество (последнее -

при  наличии),  должность  руководителя,  иного  должностного   лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя учреждения)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество   (последнее - при   наличии),   должность

     руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                      представителя учреждения)

                        "___" ______________ 20___ г.

                        _____________________________

                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________________

    (подпись уполномоченного

   государственного служащего

   (государственных служащих),

    проводившего (проводивших)

           проверку)