Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
25 июля 2017 года N 40

В Министерство экономики Калининградской области через ГКУКО "Информационно- расчетный центр"

Заявление

о заключении соглашения о предоставлении субсидии 1

Руководствуясь Порядком и условиями предоставления субсидий из областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83 (далее - Порядок),_______________

_____________________________________________________________________________________2

(далее - Заявитель), в лице, ____________________________________________________________,3

действующего на основании ____________________________________________________________4

просит Правительство Калининградской области в лице Министерства экономики Калининградской области заключить соглашение о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, в связи с чем, представляет следующие сведения и документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП _________________/____________________;

2) ОГРН _________________________________________

3) регистрационный номер страхователя в Фонде социального страхования Российской Федерации: _________________________________________________________________________;

4) регистрационный номер в Пенсионном Фонде Российской Федерации: ____________________;

5) юридический адрес: ________________________________________________________________;

6) адрес для направления почтовой корреспонденции: _____________________________________;

7) официальный адрес электронной почты: _______________________________________________;

8) контактный телефон, факс: ___________________________________________________________;

9) контактное лицо Заявителя: _________________________________________________________.5

2. Сведения о выполнении обязательных условий в целях заключения соглашения о предоставлении субсидии:

1) между Заявителем и Правительством Калининградской области в лице Министерства экономики Калининградской области заключено ____________________ от "____" ___________ 20___ года N _______;6

2) Заявителем открыт в территориальном органе Федерального казначейства лицевой счет для учета операций со средствами, источником финансового обеспечения которых являются субсидии:

л/с N ________________________________________________;

р/с N ________________________________________________;

УФК по Калининградской области

Отделение ________________________________________________________;

БИК ________________________.

3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект соглашения о предоставлении субсидии, заполненный, подписанный руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо подписанный представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах на листах каждый;7

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц в отношении Заявителя 8 от ______- оригинал в одном экземпляре на _________ листах;

3) копия устава Заявителя с изменениями, действующими на момент подачи настоящего заявления, заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном экземпляре на _______ листах;

4) копия (копии) документа (документов) о назначении или избрании руководителя Заявителя: _____,

заверенная (заверенные) подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном экземпляре на _________ листах;9

5) копия (копии) документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) назначение должностного лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета: _____________________________, заверенная (заверенные) подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном экземпляре на ______ листах 10;

6) доверенность (доверенности) _____________________________ - оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на _________ листах 11.

Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путём направления официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.

Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством экономики Калининградской области;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору (Министерству экономики Калининградской области и ГКУКО "Информационно-расчетный центр") на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_________________________/ ___________________/

Место для печати

(при ее наличии)

Заполняется ГКУКО "Информационно-расчетный центр":

Отметки по вопросу полноты представленных документов:12

Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр"

____________________/ __________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

2 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

3 Указывается полностью должность и Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя.

4 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления.

5 Указывается полностью должность и Ф.И.О. контактного лица.

6 Указываются полное наименование и реквизиты инвестиционного соглашения или соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности.

7 Проект соглашения представляется по форме, установленной Министерством финансов Калининградской области, при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения.

8 Указывается, в случае представления данного документа Заявителем (представление данного документа не является обязательным), дата выдачи выписки налоговым органом не должна быть позднее 10 рабочих дней до дня обращения с настоящим заявлением.

9 Указывается (указываются) полное (полные) наименование(я) и реквизиты представленного (представленных) документа (документов) (протокола общего собрания, решения единственного участника или иного документа о назначении или избрании руководителя Заявителя).

10 Указывается (указываются) полное (полные) наименование (наименования) и реквизиты представленного (представленных) документа (документов) (приказа о назначении главного бухгалтера Заявителя или иного должностного лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета, либо договора об оказании услуг по ведению бухгалтерского учета и документа, подтверждающего полномочия лица на ведение бухгалтерского учета Заявителя, назначенного или уполномоченного в рамках договора об оказании услуг по ведению бухгалтерского учета).

11 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

12 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.