Приложение N 2. Сведения биографического характера о кандидате в члены Общественной палаты Калининградской области

Приложение N 2
к порядку рассмотрения
Губернатором Калининградской области
кандидатур в члены Общественной
палаты Калининградской области

Сведения

биографического характера о кандидате в члены Общественной палаты Калининградской области

____________________________________________________________________,

              (наименование общественного объединения)

1.	Фамилия, имя, отчество (если ранее имелась другие фамилия, имя, отчество, указать их, когда менялись и где)
2.	Дата, месяц, год и место рождения
3.	Гражданство
4.	Членство в политической партии
5.	Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости
6.	Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, номер диплома)
7.	Семейное положение
8.	Адрес регистрации, фактического проживания, телефон, адрес электронной почты
9.	Место работы (род занятий) с указанием его заслуг перед государством и обществом, продолжительности и результатах его деятельности в сфере защиты прав и свобод граждан и (или) представления и защиты прав и законных интересов профессиональных и социальных групп
10.	Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
11.	Иные сведения, характеризующие данного кандидата

"___" ____________ 20___ г.               __________________________

                                              (подпись кандидата)

Сведения,  указанные  в  анкете,  сверены  с   основным   документом,

удостоверяющим  личность  гражданина  Российской Федерации, трудовой

книжкой и иными документами.

Руководитель структурного подразделения ____________________________

                                        (наименование общественного

                                                объединения)

__________/ ________________

(подпись)      (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___ г.

м.п.