Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе для предоставления некоммерческим организациям Грантов в форме субсидий из бюджета городского округа "Город Калининград" на реализацию социальных проектов, направленных на укрепление межнациональных, межэтнических и межконфессиональных отношений, профилактику экстремизма и ксенофобии

Приложение N 1
к распоряжению администрации
городского округа "Город Калининград"
от 30.06.2017 г. N 370-р

Заявка

на участие в конкурсном отборе для предоставления некоммерческим организациям Грантов в форме субсидий из бюджета городского округа "Город Калининград" на реализацию социальных проектов, направленных на укрепление межнациональных, межэтнических и межконфессиональных отношений, профилактику экстремизма и ксенофобии

________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

N п.п.	Наименование показателя, характеристики	Значение показателя, описание характеристики
1	2	3
1.	Направление конкурсного отбора
2.	Номинация
3.	Название проекта
4.	Общая сумма проекта (бюджет)
5.	Планируемое количество дней реализации проекта
6.	Общее количество участников проекта, в том числе: - национально-культурные сообщества
7.	Наличие у участника конкурсного отбора опыта участия в реализации проектов
8.	Краткое описание проекта (содержание)
9.	Сокращенное наименование некоммерческой организации (далее - НКО)
10.	Организационно-правовая форма НКО
11.	Дата регистрации НКО (при создании до 01.07.2002)
12.	Дата внесения записи о создании НКО в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01.07.2002)
13.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
14.	Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
15.	Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
16.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
17.	Код причины постановки на учет (КПП)
18.	Номер расчетного счета
19.	Наименование банка
20.	Банковский идентификационный код (БИК)
21.	Номер корреспондентского счета
22.	Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа НКО
23.	Юридический адрес НКО
24.	Телефон НКО
25.	Адрес сайта НКО в сети Интернет
26.	Адрес электронной почты НКО
27.	Наименование должности руководителя НКО
28.	Фамилия, имя, отчество руководителя
29.	Информация о видах деятельности, осуществляемых НКО
30.	Численность работников НКО
31.	Численность волонтеров (добровольцев), привлекаемых для реализации проекта
32.	Численность учредителей НКО (участников, членов)
33.	Общая сумма денежных средств, полученных НКО в 2016 году, из них:
	- взносы учредителей (участников, членов)
	- гранты и пожертвования юридических лиц
	- пожертвования физических лиц
	- средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
	- доход от целевого капитала
34.	Дополнительная информация	В соответствии с приложением к заявке

НКО, подающая настоящую заявку на участие в конкурсном отборе, по состоянию на _________________________________________:

дата начала приема заявок

- не имеет в составе учредителей (участников, членов) государственной корпорации, государственной компании, государственного учреждения, муниципального учреждения, профсоюза, политической партии, религиозного объединения и (или) их структурного подразделения (филиала, отделения);

- в соответствии со своими учредительными документами осуществляет на территории городского округа "Город Калининград" виды деятельности, предусмотренные статьей 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях";

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, не признана решением арбитражного суда несостоятельной (банкротом) и в отношении нее не открыто конкурсное производство;

- не имеет недоимок по налогам, сборам, задолженности по иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации за 2016 год.

Сведения о НКО, подавшей настоящую заявку, не внесены уполномоченным органом в порядке, предусмотренном пунктом 10 статьи 13.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента.

Должность руководителя НКО	подпись	инициалы, фамилия
Дата	МП