Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет в городском округе "Город Калининград"

Приложение N 1
к Регламенту

                                 Образец заполнения бланка заявления

                        Комитет по социальной политике администрации

                        городского округа "Город Калининград"

                        от _Петровой Марии Ивановны_________________

                                                       (Ф.И.О.)

                        _паспорт 00 00 N 000000 выдан отделом УФМС__

                        _России по Калининградской области N-ского__

                        _района г. Калининграда 00.00.0000__________

                         (документ, удостоверяющий личность, серия,

                                    номер, кем, когда выдан)

                        адрес регистрации и фактического проживания:

                        _г. Калининград, ул. N-ская, д. 0, кв. 0____

                        _г. Калининград, ул. R-ская, д. 0, кв. 0____

                        телефон: _80000000000_______________________

                        адрес электронной почты: _не имеется________

Заявление

о назначении пенсии за выслугу лет в городском округе "Город Калининград"

Я, ____________________Петрова Мария Ивановна,______________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) _паспорт 00 00 N 000000, выдан 00.00.0000 ОУФМС_________

(указать документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты,

_Центрального района г. Калининграда 00.00.0000,____________________

               дату выдачи, орган, выдавший документ)

СНИЛС _000-000-000 00_________, _ИНН 000000000000___________________,

___администрация городского округа "Город Калининград", начальник___

                   (указать место работы заявителя,

                 наименование муниципальной должности)

_отдела муниципальной службы,_______________________________________

действующий(ая) по доверенности от "___" ______ 20___ г. ___________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                       либо доверенности,

____________________________________________________________________,

         удостоверенной иным предусмотренным законодательством

                   Российской Федерации способом)

прошу  назначить  мне  пенсию  за  выслугу  лет  в  соответствии   с

Положением  "О  порядке  назначения  и выплаты пенсии за выслугу лет

лицам,  замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной

службы в городском округе "Город Калининград".

_Пенсию по старости получаю в Отделении Пенсионного фонда___________

       (вид пенсии)           (наименование отделения ПФ)

_XXXXXXXXX района г. Калининграда с 00.00.0000._____________________

                    (указать дату назначения пенсии)

_____________________В настоящее время не работаю.__________________

                      (указать сведения о работе)

X	В случае трудоустройства на государственную, муниципальную службу, выезда на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в органы, выплачивающие ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную службу.
X	Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_12_" _03_ 20_17_ г. "_10_" ч. "_10_" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)
X	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты ________________________ (указать адрес)

Гарантирую подлинность и достоверность представленных сведений.

_________Петрова__________________________Петрова М.И.______________

     (личная подпись)                  (фамилия, инициалы)

Вх. N _111_ дата _12.03.2017_