Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 2
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

                                       Председателю межведомственной

                                     комиссии по признанию помещения

                                  жилым помещением, жилого помещения

                                        непригодным для проживания и

                                    многоквартирного дома аварийными

                                  подлежащим сносу или реконструкции

                                  __________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Я, _________________________________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии ______ N ________ код подразделения _____,

____________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ____________ г. _______________________________________,

                       (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_________________________, контактный телефон ______________________,

прошу   провести   оценку   жилого   помещения  (нежилого  помещения,

многоквартирного   дома)  (нужное  подчеркнуть),  расположенного  по

адресу г. Калининград, ______________________, и признать __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение

  непригодным (пригодным) для проживания, указанный многоквартирный

      дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим

                        реконструкции)

Способ уведомления (в случае необходимости):

		по телефону
			(указать номер)

		по адресу электронной почты
			(указать адрес)

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)

выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ________ 20 ___ г. "____" ч. "______" мин.

____________________________ _______________________________________

    (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

дата _________