Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (образец заполнения)

Приложение N 3
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

Образец заполнения

                                       Председателю межведомственной

                                     комиссии по признанию помещения

                                  жилым помещением, жилого помещения

                                        непригодным для проживания и

                                    многоквартирного дома аварийными

                                  подлежащим сносу или реконструкции

                                  __________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

_______ Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка" _________

____________________________________________________________________

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ________ 103920000000 _______ ИНН _______ 390600000000, _______

местонахождение организации: ___ г. Пионерский, ул. Флотская, 10 ___

в лице ___________________ Иванова Ивана Ивановича _________________

        (полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон ___ 8-911-111-11-11 __, действующий (ая) от имени

юридического лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х		на основании доверенности	б/н от 14.11.2012 г.
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу   провести   оценку   жилого   помещения  (нежилого  помещения,

__ многоквартирного дома) __ (нужное подчеркнуть), расположенного по

адресу г. Пионерский, _ ул. Флотская, 10, и признать многоквартирный

дом аварийным и подлежащим реконструкции ___________________________

____________________________________________________________________

   (указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение

  непригодным (пригодным) для проживания, указанный многоквартирный

      дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим

                         реконструкции)

Способ уведомления (в случае необходимости):

V		по телефону	8-911-111-11-11
			(указать номер)

		по адресу электронной почты
			(указать адрес)

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)

Х

выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" __________________ 20 ____ г. "______" ч. "_______" мин.

______________________________ _____________________________________

     (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

дата _____________