Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

Приложение N 4
к Административному регламенту администрации
Пионерского городского округа предоставления
муниципальной услуги "Согласование задания на
проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

код услуги 900-2/у

                                           Администрация Пионерского

                                                   городского округа

Запрос

Я, _________________________________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии ____ N _______ код подразделения ________,

____________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _________________ г. __________________________________,

               (когда выдан)                 (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________, контактный телефон ____________________,

действующий (ая) по доверенности от "____" ____ 20 ____ г. _________

____________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу согласовать задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________

                         (адрес объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил (а).

"___" ________ 20 ___ г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

		- направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)

выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу:

		г. Пионерский, ул. Комсомольская д. 10

____________________________________________________________________

      (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N ___________, дата ___________