Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения/выявленного объекта культурного наследия (форма)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Службой государственной
охраны объектов культурного наследия
Калининградской области государственной
услуги по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
регионального значения или выявленного
объекта культурного наследия

Форма

                                     Руководителю (директору) Службы

                                     государственной охраны объектов

                                           культурного наследия

                                          Калининградской области

от "____" _________ 20___ г.

       N ________

Заявление

о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения/выявленного объекта культурного наследия 1

                     /---------------------------------------------\

Заявитель            |                                             |

                     \---------------------------------------------/

                     (наименование юридического лица с указанием его

                      организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                      отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС 2

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

                     (субъект Российской Федерации)

                                (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

Почтовый адрес заявителя:

   /-----------------\   /-----------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |   |                                         |

   \-----------------/   \-----------------------------------------/

         (индекс)               (субъект Российской Федерации)

                               (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

                      /-------------------\     /------------------\

Контактный телефон: 3 |                   | факс|                  |

                      \-------------------/     \------------------/

                /--------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                  |

                \--------------------------------------------------/

Прошу   принять  решение   о  выдаче  задания  на  проведение  работ

по сохранению  объекта  культурного   наследия  (памятника   истории

и культуры) народов  Российской  Федерации  регионального  значения/

выявленного объекта культурного наследия:

Наименование   объекта   культурного   наследия (памятника истории и

культуры) народов  Российской  Федерации   регионального   значения/

выявленного объекта культурного наследия (далее - объект культурного

наследия):

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

Калининградская область

                             (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

Виды  и   наименования   работ  по   сохранению  объекта культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

Мнение  собственника   или   иного   законного   владельца   объекта

культурного наследия:

Сведения  о  собственнике   либо  ином  законном  владельце  объекта

культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(указать  наименование,  организационно-правовая  форма юридического

лица  (фамилия,  имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

Адрес места нахождения:

                     (субъект Российской Федерации)

                             (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

Сведения      о     документах-основаниях     возникновения    права

собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

                             /-------------------------------------\

Вид права                    |                                     |

                             \-------------------------------------/

                             /-------------------------------------\

Вид документа                |                                     |

                             \-------------------------------------/

                             /-------------------------------------\

Кадастровый номер            |                                     |

(или условный номер)         |                                     |

                             \-------------------------------------/

                             /-------------------------------------\

Дата выдачи                  |                                     |

                             |-------------------------------------|

Номер государственной        |                                     |

регистрации права            |                                     |

                             \-------------------------------------/

                             /-------------------------------------\

Ответственный представитель: |                                     |

                             \-------------------------------------/

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

--------------------------------------------------------------------

                        /------------------------------------------\

Контактный телефон:     |                                          |

(включая код города)    |                                          |

                        |------------------------------------------|

Адрес электронной почты |                                          |

                        \------------------------------------------/

Настоящим  ходатайством  подтверждаю,   что  принятие такого решения

согласовано  с   собственником либо иным законным владельцем объекта

культурного наследия.

Прошу   принятое   решение  (задание  или  письмо об отказе в выдаче

задания на  проведение  работ  по  сохранению   объекта  культурного

наследия) нужное отметить - "V"):

   /---\

   |   | выдать лично на руки 4

   \---/

   /---\

   |   | направить по почте

   \---/

   /---\

   |   | направить на электронный адрес

   \---/

Приложение:

/---\

|   | документ,  подтверждающий   полномочия   лица,    подписавшего

\---/ заявление о выдаче задания

                                                        на _______ л.

__________________    _______________         ______________________

   (Должность)           (Подпись)    М.П. 5    (Ф.И.О. полностью)

1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

2 Для физического лица.

3 Включая код города.

4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

5 При наличии печати.