Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата задания (разрешения) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации (форма)

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Службой государственной
охраны объектов культурного наследия
Калининградской области государственной
услуги по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
регионального значения или выявленного
объекта культурного наследия

Форма

                                            Руководителю (директору)

                                             Службы государственной

                                                 охраны объектов

                                              культурного наследия

                                             Калининградской области

Заявление

о выдаче дубликата задания (разрешения) 13

по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации 14

            /------------------------------------------------------\

  Заявитель |                                                      |

            |                                                      |

            \------------------------------------------------------/

            (полное  наименование юридического лица с указанием его

           организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество -

                              для физического лица)

            /-----------------------------------\

ИНН         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------/

            /--------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \--------------------------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                  (субъект Российской Федерации)

                            (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

Почтовый адрес заявителя:

   /-----------------\   /-----------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |   |                                         |

   \-----------------/   \-----------------------------------------/

         (индекс)               (субъект Российской Федерации)

                               (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

                     /-------------------\     /-------------------\

Контактный телефон:  |                   | факс|                   |

(включая код города) \-------------------/     \-------------------/

                /--------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                  |

                \--------------------------------------------------/

Просит  предоставить дубликат  задания (разрешения) 15 на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия:

__________________________________       ___________________________

   (регистрационный номер)                          (дата)

Приложение:

___________________  ______________        _________________________

    (Должность)        (Подпись)      М.П.    (Ф.И.О. полностью)

"____" ____________ 20__ г.

13 Указать нужное.

14 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

15 Указать нужное.