Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения/ выявленного объекта культурного наследия (форма)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Службой государственной
охраны объектов культурного наследия
Калининградской области государственной
услуги по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
регионального значения или выявленного
объекта культурного наследия

Форма

Руководителю (директору) Службы

государственной охраны объектов

культурного наследия

Калининградской области

от "____" ________ 20___ г. N ____

Заявление

о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения/ выявленного объекта культурного наследия

       Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание

     утраченного  объекта культурного наследия, приспособление

    объекта культурного наследия для современного использования

            /------------------------------------------------------\

  Заявитель |                                                      |

            |                                                      |

            \------------------------------------------------------/

            (полное  наименование юридического лица с указанием его

           организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество -

                              для физического лица)

            /-----------------------------------\

ИНН         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------/

            /--------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \--------------------------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                  (субъект Российской Федерации)

                            (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

Почтовый адрес заявителя:

   /-----------------\   /-----------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |   |                                         |

   \-----------------/   \-----------------------------------------/

         (индекс)               (субъект Российской Федерации)

                               (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

                     /-------------------\     /-------------------\

Контактный телефон:  |                   | факс|                   |

(включая код города) \-------------------/     \-------------------/

                /--------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                  |

                \--------------------------------------------------/

                           /---------------------------------------\

Лицензия на осуществление  | Регистрационный номер |  Дата выдачи  |

деятельности по сохранению |-----------------------+---------------|

объекта культурного        |                       |               |

наследия:                  \---------------------------------------/

Прошу рассмотреть документацию для  выдачи  разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия  (памятника истории

и  культуры)  народов  Российской Федерации  регионального значения/

выявленного объекта культурного наследия (далее - объект культурного

наследия):

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

Калининградская область

                     (субъект Российской Федерации)

                               (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

                   (указать перечень работ 10)

Заказчиком работ является:

     (указать полное наименование, организационно-правовую форму

    юридического лица в соответствии с учредительными документами

             (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

                    (субъект Российской Федерации)

                              (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

Прошу принятое решение (разрешение  о  выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на проведение реставрации  объекта  культурного  наследия,

воссоздания     утраченного      объекта     культурного    наследия,

приспособления объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

   /---\

   |   | выдать лично на руки 11

   \---/

   /---\

   |   | направить по почте

   \---/

   /---\

   |   | направить на электронный адрес

   \---/

Приложение: 12

/---\ копии титульных листов проектной

|   | документации по сохранению объекта

|   | культурного наследия                       в ___ экз. на ___ л.

\---/

/---\

|   | копия письма о согласовании проектной

\---/ документации                               в ___ экз. на ___ л.

/---\

|   | копия договора на проведение авторского

\---/ надзора                                    в ___ экз. на ___ л.

/---\

|   | копия договора на проведение технического

\---/ надзора                                    в ___ экз. на ___ л.

/---\

|   | копия приказа о назначении ответственного

\---/ лица за проведение авторского надзора      в ___ экз. на ___ л.

/---\

|   | копия приказа о назначении ответственного

\---/ лица за проведение технического надзор     в ___ экз. на ___ л.

/---\

|   | копия приказа о назначении ответственного

\---/ лица за проведение научного руководства    в ___ экз. на ___ л.

/---\

|   | копия договора подряда на выполнение работ

\---/ по сохранению объекта культурного наследия в ___ экз. на ___ л.

___________________  ______________        _________________________

    (Должность)        (Подпись)      М.П.    (Ф.И.О. полностью)

10 Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

11 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

12 Нужное отметить - "V".