Приложение N 3. Заявка об отмене регистрации государственной информационной системы Калининградской области в Реестре государственных информационных систем Калининградской области

Приложение N 3
к приказу руководителя (директора)
Агентства по развитию связи
и массовых коммуникаций
Калининградской области
от 18.09.2018 N 76

Заявка

об отмене регистрации государственной информационной системы Калининградской области в Реестре государственных информационных систем Калининградской области

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование оператора ГИС)

просит  в  соответствии  с  положением  о  реестре   государственных

информационных  систем  Калининградской области (далее - реестр ГИС),

утвержденным  постановлением  Правительства  Калининградской области

от 06.09.2018 N 525 "О реестре государственных информационных систем

Калининградской  области",  отменить   регистрацию   государственной

информационной системы Калининградской области (далее - ГИС).

К  заявке  прилагается   копия   правового   акта    о   прекращении

эксплуатации ГИС.

1. Сведения о ГИС внесены в Реестр ГИС от "__" _________ года N ____.

(указываются дата внесения записи в Реестр и номер реестровой записи)

2. Паспорт ГИС от "__" ___________ года N _________

3. Полное наименование ГИС: ________________________________________

          (указывается в соответствии с решением о создании ГИС)

4. Дата прекращения заявителем эксплуатации ГИС:

____________________________________________________________________

    (указывается дата прекращения заявителем эксплуатации ГИС)

5. Реквизиты решения о прекращении эксплуатации ГИС:

____________________________________________________________________

(указываются  наименование  юридического  лица, принявшего решение о

прекращении  эксплуатации   ГИС,   дата   подписания   (утверждения)

решения и его номер; должность и фамилия лица, подписавшего решение)

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество должность лица,

  подписавшего заявку на регистрацию и

           дата подписания)