Приложение 7. Предложения медицинской организации по оказанию социально-значимых видов медицинской помощи в амбулаторных условиях за счет средств сверхбазовой программы по профилю стоматология в рамках Территориальной программы ОМС

Приложение 7
к приказу ТФОМС
от 24 сентября 2018 года N 364

Наименование муниципального образования
Полное наименование медицинской организации (МО)
Реестровый номер (присвоенный ТФОМС)

Предложения

медицинской организации по оказанию социально-значимых видов медицинской помощи в амбулаторных условиях за счет средств сверхбазовой программы по профилю стоматология в рамках Территориальной программы ОМС

Таблица N 1

Объемы

медицинской помощи в рамках ТП ОМС

N п/п	Код	Специальность	Врачи в штатном расписании		Врачи, оказывающие мед. помощь в системе ОМС		Стомат. установки в ОМС	Всего					в т.ч. взрослых					в т.ч. детей
			кол-во	ставки	кол-во	ставки	кол-во	посещений с профилактической целью	посещения в связи с заболеванием	посещений по неотложной МП	количество посещений всего	количество УЕТ всего	посещений с профилактической целью	посещения в связи с заболеванием	посещений по неотложной МП	количество посещений всего	количество УЕТ всего	посещений с профилактической целью	посещения в связи с заболеванием	посещений по неотложной МП	количество посещений всего	количество УЕТ всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
		Ортодонтия
		Стоматология (ВИЧ)

Правила заполнения и контроля:

- объемы медицинской помощи указываются в абсолютных числах;

гр.9=гр.14+гр.19;

гр.10=гр.15+гр.20;

гр.11=гр.16+гр.21;

гр.12=гр.17+гр.22;

гр.13=гр.18+гр.23;

гр.22=гр.19+гр.20+гр.21;

гр.17=гр.14+гр.15+гр.16

Таблица N 2

Поквартальное распределение

объемов медицинской помощи

Показатель	Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6
Объемы
Коэффициент	1

Правила заполнения и контроля:

- коэффициенты вводятся в формате "4 знака после запятой"

гр.2=гр.3+гр.4+гр.5+гр.6=1

Руководитель медицинской организации ______________________ М.П.

Исполнитель