Приложение 6. Предложения медицинской организации по оказанию социально-значимых видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств сверх базовой программы ОМС в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС

Приложение 6
к приказу ТФОМС
Калининградской области
от 24 сентября 2018 года N 364

Наименование муниципального образования
Полное наименование медицинской организации (МО)
Реестровый номер (присвоенный ТФОМС)

Предложения

медицинской организации по оказанию социально-значимых видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств сверх базовой программы ОМС в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС

Таблица N 1

Объемы

медицинской помощи в рамках ТП ОМС

N п/п	Код	Специальность	Время ожидания (дней)	Количество посещений, всего			В т.ч. с профилактическими и иными целями			В т.ч. по неотложной форме			В т.ч. в связи с заболеванием
				всего	в т.ч. взрослых	в т.ч. детей	всего	в т.ч. взрослых	в т.ч. детей	всего	в т.ч. взрослых	в т.ч. детей	всего	в т.ч. взрослых	в т.ч. детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
0		Всего по МО
1		Венерология
2		Инфекционные болезни (ВИЧ)
3		Наркология
4		Психиатрия
5		Профпатология
6		Паллиативная помощь
7		Фтизиатрия
8		Стоматология в т.ч.
9		Ортодонтия
10		Стоматология (ВИЧ)

Правила заполнения и контроля:

- объемы медицинской помощи указываются в абсолютных числах;

гр.5=гр.8+гр.11+гр.14;

гр.6=гр.9+гр.12+гр.15;

гр.7=гр.10+гр.13+гр.16;

гр.8=гр.9+гр.10;

гр.11=гр.12+гр.13;

гр.14=гр.15+гр.16;

стр.0=стр.1+стр.2+стр.3+стр.4+стр.5+стр.6+стр.7+стр.+стр.8

стр.8=стр.9+стр.10

Таблица N 2

Поквартальное распределение

объемов медицинской помощи

Показатель	Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6
Объемы
Коэффициент	1

Правила заполнения и контроля:

- коэффициенты вводятся в формате "4 знака после запятой"

гр.2=гр.3+гр.4+гр.5+гр.6=1

Руководитель медицинской организации ______________________ М.П.

Исполнитель