Приложение 2. Предложения медицинской организации по оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по профилю стоматология в рамках Территориальной программы ОМС

Приложение 2
к приказу ТФОМС
от 24 сентября 2018 г. N 364

Наименование муниципального образования
Полное наименование медицинской организации (МО)
Реестровый номер (присвоенный ТФОМС)

Предложения

медицинской организации по оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по профилю стоматология в рамках Территориальной программы ОМС

Таблица N 1

Объемы

медицинской помощи в рамках ТП ОМС

N п/п

Код

Специальность

Врачи в штатном расписании

Врачи, оказывающие мед. помощь в системе ОМС

Стомат. установки в ОМС

Всего

в т.ч. взрослых

в т.ч. детей

кол-во

ставки

кол-во

ставки

кол-во

посещений с профилактической целью

посещения в связи с заболеванием

посещений по неотложной МП

количество посещений всего

количество УЕТ всего

посещений с профилактической целью

посещения в связи с заболеванием

посещений по неотложной МП

количество посещений всего

количество УЕТ всего

посещений с профилактической целью

посещения в связи с заболеванием

посещений по неотложной МП

количество посещений всего

количество УЕТ всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Стоматология общей практики

Стоматология детская

х

х

х

х

х

Стоматология терапевтическая

х

х

х

х

х

Стоматология хирургическая

Стоматология (зубной врач)

Правила заполнения и контроля:

- объемы медицинской помощи указываются в абсолютных числах;

гр.9=гр.14+гр.19;

гр.10=гр.15+гр.20;

гр.11=гр.16+гр.21;

гр.12=гр.17+гр.22;

гр.13=гр.18+гр.23;

гр.22=гр.19+гр.20+гр.21;

гр.17=гр.14+гр.15+гр.16

Таблица N 2

Поквартальное распределение

объемов медицинской помощи

Показатель	Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6
Объемы
Коэффициент	1

Правила заполнения и контроля:

- коэффициенты вводятся в формате "4 знака после запятой"

гр.2=гр.3+гр.4+гр.5+гр.6=1

Руководитель медицинской организации ______________________ М.П.

Исполнитель