Приложение 3. Предложения медицинской организации по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках Территориальной программы ОМС

Приложение 3
к приказу ТФОМС
Калининградской области
от 24 сентября 2018 года N 364

Наименование муниципального образования
Полное наименование медицинской организации (МО)
Реестровый номер (присвоенный ТФОМС)

Предложения

медицинской организации по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках Территориальной программы ОМС

Таблица N 1

Объемы

медицинской помощи в рамках ТП ОМС

N п/п	Код	Профиль коек	Всего				В т.ч. для взрослых			В т.ч. для детей
			кол-во коек	госпитализаций	к/дней	время ожидания плановой госп-ции	кол-во коек	госпитализаций	к/дней	кол-во коек	госпитализаций	к/дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
0		Всего по МО
1		Кардиология
2		Ревматология
3		Гастроэнтерология
4		Пульманология
5		Эндокринология
6		Нефрология
7		Гематология
8		Аллергология и иммунология
9		Педиатрия					х	х	х
10		Терапия								х	х	х
11		Неонатология					х	х	х
12		Травматология и ортопедия
13		Урология
14		Нейрохирургия
15		Хирургия (комбустиология)
16		Челюстно-лицевая хирургия
17		Торакальная хирургия
18		Колопроктология
19		Сердечно-сосудистая хирургия
20		Хирургия
21		Онкология
22		Акушерство и гинекология
23		Оториноларингология
24		Офтальмология
25		Неврология
26		Дерматовенерология (дерматологические койки)
27		Инфекционные болезни
28		Медицинская реабилитация
29		Гериатрия

Правила заполнения и контроля:

- объемы медицинской помощи указываются в абсолютных числах;

гр.4=гр.8+гр.11;

гр.5=гр.9+гр.12;

гр.6=гр.10+гр.13;

- значения стр. 0 равны сумме значений строк 1-29.

Таблица N 2

Поквартальное распределение

объемов медицинской помощи

Показатель	Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6
Коэффициент	1

Правила заполнения и контроля:

- коэффициенты вводятся в формате "4 знака после запятой"

гр.2=гр.3+гр.4+гр.5+гр.6=1

Руководитель медицинской организации _________________________ М.П.

Исполнитель

Таблица N 3

Объемы

высокотехнологичной медицинской помощи

Профиль		N группы ВМП	Код ВМП	Наименование вида ВМП	Количество госпитализаций
N п/п	Наименование
1	2	3	4	5	6
0				Итого по МО
1				Итого по профилю 1
2				Итого по профилю 2

Правила заполнения и контроля:

- коды и наименование вида ВМП для заполнения таблицы строго в соответствии с Проектом Постановления Правительства Российской Федерации "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" от 27 августа 2018 года.

- предложения по видам ВМП заполняются при наличии лицензии в медицинской организации профиля, к которому относится указанный вид;

Таблица N 4

Объемы

медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация"

N п/п	N КСГ	Наименование	Кол-во госпитализаций

Правила заполнения и контроля:

- наименование КСГ строго в соответствии с перечнем.

Таблица N 5

Объемы

медицинской помощи по отдельным медицинским технологиям

N п/п	Специальность	Гемодиализ			Перитонеальный диализ
		случаев	п/дней		случаев	п/дней
	Педиатрия, в т.ч.
	Педиатрия
	Нефрология
	Терапия, в т.ч.
	Терапия
	Нефрология

Таблица N 6

Поквартальное распределение

объемов медицинской помощи

Показатель	Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6
Объемы
Коэффициент	1

Правила заполнения и контроля:

- коэффициенты вводятся в формате "4 знака после запятой"

гр.2=гр.3+гр.4+гр.5+гр.6=1

Руководитель медицинской организации _________________________ М.П.

Исполнитель