Приложение N 1. Заявление педагогического работника об аттестации на квалификационную категорию

Приложение N 1
к Регламенту работы аттестационных комиссий,
формируемых для проведения процедуры
аттестации педагогических работников
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность на территории Калининградской
области, на первую и высшую
квалификационные категории

                                           В Аттестационную комиссию

                                             Калининградской области

                                        ____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество) *

                                        ____________________________

                                            (должность с указанием

                                               предмета (профиля) *

                                        ____________________________

                                          (место работы (в соотв.

                                              с уставом) *

                                        ____________________________

                                               (муниципалитет) *

Заявление

Прошу аттестовать меня в 20__ году на ______________________________

квалификационную категорию по должности ____________________________

В настоящее время имею __________ квалификационную категорию ( (либо

аттестован на соответствие занимаемой должности) *, срок ее действия

до ________________________________________________________________.

Основанием для аттестации на указанную в заявлении  квалификационную

категорию считаю        следующие результаты работы, соответствующие

требованиям            (смотреть п. 36, п. 37 Порядка аттестации) *,

предъявляемым к ____________________________________________________

квалификационной категории ________________________________________:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование      (когда и какое образовательное           учреждение

профессионального    образования окончил, полученная специальность и

квалификация) *

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

год рождения _______________________________________________________

стаж педагогической работы (по занимаемой должности) __________ лет,

в данном учреждении по заявленной должности ____________ лет, приказ

от "___" ______ 20 ___г. N______.

Имею следующие награды, звания, ученую        степень, ученое звание

____________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации __________________________________

____________________________________________________________________

Результаты итоговой аттестации после курсов повышения   квалификации

____________________________________________________________________

             (форма итоговой аттестации, оценка)

Аттестацию на заседании     аттестационной комиссии прошу провести в

моем присутствии (без моего присутствия)      (нужное подчеркнуть) *

С порядком аттестации педагогических    работников государственных и

муниципальных образовательных учреждений             ознакомлен (а).

Заявляю о согласии на обработку моих      персональных       данных,

содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации о  персональных

данных. Телефон дом. __________, сл. ______________, моб. __________

Электронная почта ___________________

"__" _____________ 20__ г. Подпись ___________

* Выделенные курсивом подсказки в итоговом документе убираются.