Приложение N 1. Опросный лист

Приложение N 1
к Порядку проведения опроса граждан пожилого
возраста и инвалидов о качестве оказания
социальных услуг поставщиками социальных услуг

Опросный лист

Уважаемые получатели социальных услуг!

С целью определения качества социальных услуг, предоставляемых учреждениями социального обслуживания, по инициативе Министерства социальной политики Калининградской области проводится опрос жителей региона.

Правила заполнения анкеты: По каждому вопросу предложены разные варианты ответов. Выберите, пожалуйста, тот ответ, который совпадает с Вашим мнением. Просим не оставлять без ответа ни один из вопросов.

Опросный лист заполняется только по одной государственной социальной услуге. При заполнении анкеты просим обвести в кружок номер выбранного Вами ответа.

Мы рассчитываем на откровенность и объективность Ваших ответов. Они помогут усовершенствовать предоставление государственных услуг социального обслуживания жителям области.

Предоставление социальных услуг в форме:

на дому        в полустационарной форме         в стационарной форме

                        (нужное подчеркнуть)

I. Общая информация

1. Пол получателя услуги:

1. Мужской

2. Женский

2. Возраст получателя услуги:

1. До 15 лет

2. от 15 до 18 лет

3. от 18 до 55 лет

2. от 55 до 66 лет

3. от 66 до 75 лет

4. от 75 до 85 лет

5. 85 лет и старше

3. Настоящее семейное положение получателя услуги:

1. Одиноко проживающий (имею родственников, проживающих отдельно (в т.ч. в другом городе)

2. Одинокий (близких родственников не имеется)

3. Проживаю в семье

II. Информация о поставщике социальных услуг

4. Качество предоставленных социальных услуг оценивается:

1. Отличное

2. Хорошее

3. Удовлетворительно

4. Не удовлетворительно

5. Удовлетворяет ли Вас размер и оснащенность помещения, в котором предоставляют социальные услуги? (только для полустационарного социального обслуживания)

1. Удовлетворяет

2. Не удовлетворяет

6. Если качество социальных услуги не удовлетворяет, то чего не хватает?

1. Площади помещения 2. Оборудования 3. Перечня услуг

4. Другого

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Удовлетворяет ли Вас непосредственное взаимодействие с работником, оказывающим социальные услуги?

1. Удовлетворен

2. Не удовлетворен

8. По каким причинам Вас не удовлетворяет непосредственное взаимодействием с работником, оказывающим социальные услуги?

1. Некорректное поведение

2. Невнимательное отношение, отсутствие тактичности и доброжелательности

3. Не получил желаемого результата

4. Отсутствие компетентности и невысокий профессиональный уровень 5 Неопрятность внешнего вида

6. Другое

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Если социальный работник не удовлетворяет Вашим требованиям, назовите его И.О. Фамилию.

10. Приходилось ли сталкиваться с необоснованными действиями сотрудников организации социального обслуживания в процессе предоставления государственной социальной услуги?

1- Да

2. Нет

3. Если приходилось, то в чем оно заключалось

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Приходилось ли Вам обращаться с жалобой на качество социальных услуг?

1- Да

2. Нет

III. Информация о порядке предоставления социальных услуг

12. Располагаете ли Вы достаточной информацией о предоставляемых социальных услугах?

1- Да

2. Нет

13. Достаточно ли информации о порядке предоставления социальных услуг на информационных стендах организации социального обслуживания? (только для полустационарного социального обслуживания)

1- Да

2. Нет

3. Информация отсутствует

14. Меняется ли качество предоставления социальных услуг, как?

1. Улучшается

2. Скорее улучшается

3. Осталось на прежнем уровне

4. Скорее ухудшилось

5. Ухудшилось

6. Затрудняюсь ответить

15. Оцените организацию доступной среды, включая компенсирующие мероприятия, при получении социальных услуг в организации социального обслуживания по 5 балльной системе?

1. 5 баллов (создана доступная среда)

2. 4 балла (в значительной степени доступная среда создана)

3. 3 балла (частично доступная среда создана)

4. 2 балла (доступная среда не создана, но социальные услуги получаю)

5. 1 балл (не могу получать социальные услуги из-за отсутствия доступной среды)

16. Что следует сделать, чтобы улучшить качество оказания услуг?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мы благодарим Вас за помощь в нашей работе!

Информация, полученная в результате проведения опроса, будет использована для совершенствования деятельности в сфере социального обслуживания.