Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 13 апреля 2016 г N 173

Заявка
на предоставление субвенций на исполнение переданных государственных полномочий по предоставлению единовременной социальной выплаты на ремонт одного нуждающегося в ремонте жилого помещения размером не менее 14 квадратных метров общей площади, принадлежащего лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, единолично на праве собственности и находящегося на территории Самарской области на _________ 20________ года

Наименование муниципального образования ____________________________

Ф.И.О. получателей	Сумма, рублей

Руководитель    ___________  __________  ___________________________

                (должность)   (подпись)     (расшифровка подписи)

Исполнитель     ___________  ________________

                 (Ф.И.О.)        (телефон)