Приложение N 17. Подтверждение получения документов, предъявляемых при распределении депутатских мандатов по общеобластному избирательному округу на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Приложение N 17
к постановлению Избирательной комиссии
Самарской области
от 20 июня 2016 г. N 217/1678-5

                                  Дата представления документов:

                                  "____" ____________ 2016 года

                                  Время начала приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

                                  Время окончания приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

Подтверждение получения документов, предъявляемых при распределении депутатских мандатов по общеобластному избирательному округу на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Избирательная    комиссия     Самарской    области    приняла    от

зарегистрированного кандидата в депутаты  Самарской Губернской Думы

шестого созыва ____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

следующие документы 1:

1	Уведомление зарегистрированного кандидата, избранного депутатом Самарской Губернской Думы шестого созыва по общеобластному избирательному округу, об отсутствии обязанностей, несовместимых со статусом депутата Самарской Губернской Думы (в случае если полномочия, несовместимые со статусом депутата Самарской Губернской Думы отсутствуют)	на _____ л. в 1 экз.
2	Копия приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Самарской Губернской Думы, либо копия документа, удостоверяющего подачу в установленный срок заявления об освобождении от таких обязанностей (в случае наличия полномочий, несовместимых со статусом депутата Самарской Губернской Думы)	на _____ л. в 1 экз.
3	Заявление зарегистрированного кандидата, избранного депутатом Самарской Губернской Думы шестого созыва по общеобластному избирательному округу, об отказе от получения депутатского мандата	на _____ л. в 1 экз.
4	Заявление зарегистрированного кандидата, включенного в список кандидатов, допущенный к распределению депутатских мандатов, об исключении его из списка кандидатов	на _____ л. в 1 экз.

Зарегистрированный кандидат     _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

Руководитель и (или) член

рабочей группы по приему

и проверке избирательных

документов                      _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

Примечание:

Подтверждение составляется в двух экземплярах, один экземпляр выдается уполномоченному представителю избирательного объединения, второй прикладывается к документам избирательного объединения и хранится в Рабочей группе

1 Ненужное вычеркнуть прямой линией синего цвета