Приложение N 16. Подтверждение получения документов о назначении кандидатом в депутаты Самарской Губернской Думы шестого созыва, члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 16
к постановлению Избирательной комиссии
Самарской области
от 20 июня 2016 г. N 217/1678-5

                                  Дата представления документов:

                                  "____" ____________ 2016 года

                                  Время начала приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

                                  Время окончания приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

Подтверждение получения документов о назначении кандидатом в депутаты Самарской Губернской Думы шестого созыва, выдвинутого
по _________________________________________ одномандатному избирательному
(наименование одномандатного избирательного округа)
округу N ____, члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса 1

Окружная избирательная комиссия ____________________________________

                 (наименование одномандатного избирательного округа)

одномандатного избирательного округа N ________ приняла от кандидата

в депутаты Самарской Губернской Думы шестого созыва ________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

следующие документы:

1	Заявление кандидата о назначении члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса	на _____ л. в 1 экз.
2	Заявление гражданина о согласии на назначение членом окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса	на _____ л. в 1 экз.
Рекомендуется также представлять:
3	Копию паспорта члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации	на _____ л. в 1 экз.
4	Две фотографии (цветные или черно-белые, на глянцевой или матовой бумаге) члена Избирательной комиссии Самарской области с правом совещательного голоса размером 3 х 4 см (без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы гражданина	на _____ л. в 1 экз.

Кандидат                        _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

Руководитель и (или) член

рабочей группы по приему

и проверке избирательных

документов                      _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

Примечание:

Подтверждение составляется в двух экземплярах, один экземпляр выдается уполномоченному представителю избирательного объединения, второй прикладывается к документам избирательного объединения и хранится в Рабочей группе

1 Содержащийся в данном подтверждении перечень документов рекомендуется использовать также и при представлении документов о назначении членов территориальных и участковых избирательных комиссий с правом совещательного голоса. При представлении документов о назначении членов участковых избирательных комиссий с правом совещательного голоса представление фотографии не требуется

2 Ненужное вычеркнуть прямой линией синего цвета