Приложение N 10. Подтверждение получения документов при отзыве доверенных лиц, прекращении полномочий уполномоченных представителей

Приложение N 10
к постановлению Избирательной комиссии
Самарской области
от 20 июня 2016 г. N 217/1678-5

                                  Дата представления документов:

                                  "____" ____________ 2016 года

                                  Время начала приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

                                  Время окончания приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

Подтверждение получения документов при отзыве доверенных лиц, прекращении полномочий уполномоченных представителей
_________________________________________________________________________ ,
(наименование избирательного объединения)
выдвинувшего список кандидатов на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Избирательная комиссия Самарской области приняла от уполномоченного

представителя _____________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

следующие документы 1:

Документы, представляемые при отзыве доверенных лиц избирательного объединения
1	Уведомление избирательного объединения об отзыве доверенных лиц	на _____ л. в 1 экз.
2	Решение уполномоченного органа избирательного объединения об отзыве доверенных лиц	на _____ л. в 1 экз.
Документы, представляемые при прекращении полномочий уполномоченных представителей избирательного объединения
1	Решение уполномоченного органа избирательного объединения о прекращении полномочий уполномоченных представителей	на _____ л. в 1 экз.

Уполномоченный представитель    _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

Руководитель и (или) член

рабочей группы по приему

и проверке избирательных

документов                      _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

Примечание:

Подтверждение составляется в двух экземплярах, один экземпляр выдается уполномоченному представителю избирательного объединения, второй прикладывается к документам избирательного объединения и хранится в Рабочей группе

1 Ненужное вычеркнуть прямой линией синего цвета