Приложение N 11. Подтверждение получения документов о назначении

Приложение N 11
к постановлению Избирательной комиссии
Самарской области
от 20 июня 2016 г. N 217/1678-5

                                  Дата представления документов:

                                  "____" ____________ 2016 года

                                  Время начала приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

                                  Время окончания приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

Подтверждение получения документов о назначении
____________________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
выдвинувшим список кандидатов, члена Избирательной комиссии Самарской области с правом совещательного голоса на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Избирательная комиссия Самарской области приняла от уполномоченного

представителя _____________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

следующие документы 1:

1	Решение уполномоченного органа избирательного объединения о назначении члена Избирательной комиссии Самарской области с правом совещательного голоса	на _____ л. в 1 экз.
2	Заявление гражданина о согласии на назначение членом Избирательной комиссии Самарской области с правом совещательного голоса	на _____ л. в 1 экз.
Рекомендуется также представлять:
3	Копию паспорта члена Избирательной комиссии Самарской области с правом совещательного голоса или документа, заменяющего паспорт гражданина	на _____ л. в 1 экз.
4	Две фотографии (цветные или черно-белые, на глянцевой или матовой бумаге) члена Избирательной комиссии Самарской области с правом совещательного голоса размером 3 х 4 см (без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы гражданина	на _____ л. в 1 экз.

Уполномоченный представитель    _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

Руководитель и (или) член

рабочей группы по приему

и проверке избирательных

документов                      _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

Примечание:

Подтверждение составляется в двух экземплярах, один экземпляр выдается уполномоченному представителю избирательного объединения, второй прикладывается к документам избирательного объединения и хранится в Рабочей группе

1 Ненужное вычеркнуть прямой линией синего цвета