Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции",
утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 19 июля 2016 г. N 2150

Акт

обследования помещения

N ______________________________        ____________________________

                                                   (дата)

____________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

   Межведомственная комиссия, назначенная __________________________

                                         (кем назначена,наименование

                                             федерального органа

____________________________________________________________________

    исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер

                       решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________

                                    (Ф.И.О., занимаемая должность и

                                             место работы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

                                              (реквизиты заявителя:

                                                 Ф.И.О. и адрес -

____________________________________________________________________

    для физического лица, наименование организации и занимаемая

                  должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

                                              (адрес, принадлежность

                                                     помещения,

____________________________________________________________________

             кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию  территории

Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических   значений   показателя   или    описанием   конкретного

несоответствия _____________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ______________________________________

____________________________________________________________________

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                   фактические значения получены)

____________________________________________________________________

Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо   принять   для  обеспечения  безопасности  или  создания

нормальных условий для постоянного проживания ______________________

Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения __________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_______________________     ________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_______________________     ________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

_______________________     ________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

_______________________     ________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

_______________________     ________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)