Приложение N 2. Заявление о передаче в собственность квартиры

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача муниципальных помещений
муниципального жилищного фонда
в собственность гражданам -
нанимателям жилых помещений
муниципального жилищного фонда
по договорам социального найма"

_________________                В департамент управления имуществом

       Дата                      городского округа Самара

                                 от гр. ____________________________

                                 ___________________________________

                                 проживающего ______________________

                                 ___________________________________

                                 N тел. ____________________________

Заявление

Прошу  передать  в собственность  (совместную,  долевую)  занимаемую

квартиру по адресу: ________________________________________________

Семья состоит из _____ человек

Доверяем   выполнить   все   действия   (Ф.И.О.  полностью,   данные

нотариальной доверенности) _________________________________________

Данные паспорта ____________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходивших срочную службу в армии или находящихся в командировке по брони	Родственные отношения. Число, месяц, год рождения	Данные паспорта (серия, N, кем и когда выдан)	Дата прописки	Проц. долевого участия (заполняется только при долевой собственности)	Подписи совершеннолетних и несовершеннолетних (достигших 14-летнего возраста) членов семьи, подтв. согласие на приватизацию

Подписи верны:

Число комнат __________ жилая площадь ___________ кв. м.

Общие сведения о жилом помещении:

1. Служебная  площадь,  общежитие,  коммунальная  квартира, квартира

в закрытом военном городке

        да         нет

2. Аварийное  состояние,  не  отвечающее  санитарно-гигиеническим  и

противопожарным нормам, ветхое, подлежит капитальному ремонту

        да         нет

3. Дом-памятник истории и культуры

        да         нет

За  указание  неправильных  сведений   подписавшие  заявление  несут

ответственность по закону.

Начальник жилищно-эксплуатационного

органа                                       _______________________

                                                 (подпись, дата)

Руководитель органа, уполномоченного

администрацией                               _______________________

                                                 (подпись, дата)

М.п.