Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Изменение (расторжение) договора
социального найма жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

                                                        Руководителю

                                  Департамента управления имуществом

                                            городского округа Самара

                               от __________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, печатными буквами)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                          Проживающего(ей) по адресу:

                               443__________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Телефон: ____________________________

Заявление

Прошу Вас признать меня, ___________________________________________

____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

нанимателем  по  договору   социального   найма   жилого   помещения,

состоящего из _______ комнат(ы) в изолированной/коммунальной (нужное

подчеркнуть) квартире общей площадью ______ кв. м, в том числе жилой

______ кв. м, расположенной по адресу:

____________________________________________________________________

                    (улица, N дома, N квартиры)

вместо первоначального нанимателя (указать степень родства)

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

в связи (указать причину, нужное подчеркнуть):

- со смертью предыдущего нанимателя;

- со сменой нанимателя с согласия всех совершеннолетних членов семьи;

- со снятием с регистрационного учета и выездом предыдущего нанимателя.

Все совершеннолетние совместно проживающие члены семьи согласны:

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

Даю свое согласие на обработку необходимых сведений, содержащихся в

настоящем  заявлении и в предоставленных  мною документах, проверку

персональных  данных и получение  информации  через соответствующие

организации,    действия   (операции)   с   персональными   данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных, с

целью обеспечения  рассмотрения моего заявления, до достижения цели

обработки. О результатах предоставления  муниципальной услуги прошу

сообщить:

___________________________________________________________________

            (по телефону, e-mail, почтой, иным способом)

                  ____________________ ____________________________

                         (дата)            (подпись заявителя)

 Подписи заверяю: ____________________ ____________________________

                         (дата)                 (подпись)

                  _________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)