Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок гражданам о соответствии занимаемых
ими жилых помещений техническим правилам
и нормам", утвержденному Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 19.09.2016 г. N 2772

Акт

обследования помещения

N  _______________                          _______________

                                                 (дата)

____________________________________________________________________

(место расположение помещения, в том числе наименования населенного

                пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Комиссия в составе: ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О.; занимаемая должность и место работы)

при участии ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и    приглашенного    собственника,    нанимателя   помещения    или

уполномоченного им лица ____________________________________________

____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

____________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

____________________________________________________________________

                   (адрес, принадлежность помещения)

Краткое описание состояния жилого помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения   о   несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических   значений    показателя   или   описанием   конкретного

несоответствия)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Комиссия:

_________________                      _____________________________

(подпись)                                         (Ф.И.О.)

_________________                      _____________________________

(подпись)                                         (Ф.И.О.)

_________________                      _____________________________

(подпись)                                         (Ф.И.О.)

Приглашенные лица:

_________________                      _____________________________

(подпись)                                         (Ф.И.О.)

_________________                      _____________________________

(подпись)                                         (Ф.И.О.)