Приложение N 1. Заявление о признании жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к Порядку работы межведомственной
комиссии по признанию жилого
помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или
реконструкции

                        В __________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления)

                        от _________________________________________

                            (наименование заявителя - организации)

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                              либо Ф.И.О.(отчество при наличии)

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                                       (почтовый адрес)

                        ____________________________________________

                            (адрес электронной почты, при наличии)

                        ____________________________________________

                               (контактный телефон, при наличии)

Заявление

Прошу признать: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(жилое помещение непригодным для проживания и (или) многоквартирный

дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции)

К заявлению прилагаю следующие документы (перечислить документы):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявитель _______________             ______________________________

         (расшифровка подписи)

 Дата обращения "____" ___________ 20__г.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Заявитель __________

Подпись ____________

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

Заявитель __________

Подпись ____________