Приложение 16

Приложение 16
к Тарифному соглашению в системе
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области

Перечень нарушений,

выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и размеры финансовых санкций в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области (для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Финансовые санкции за выявленные нарушения
		Сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты	Размер штрафа	Возмещение расходов застрахованному лицу
Раздел 6. Нарушения, ограничивающие доступность скорой медицинской помощи для застрахованных лиц
6.1.	Несоблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания скорой медицинской помощи:
6.1.1.	Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи от 50 до 100% норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
6.1.1.1.	не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания;	-	0,3 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год 3	-
6.1.1.2.	повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.	0,5 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	0,3 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
6.1.2.	Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи более 100% норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
6.1.2.1.	не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания;	-	0,3 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
6.1.2.2.	повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.	-	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
6.2.	Необоснованный отказ застрахованному лицу скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их представителей), в том числе:
6.2.1.	не повлекший за собой причинения вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	-	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
6.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);	-	3,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
6.2.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	-	3,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
6.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
6.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	-	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
6.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;	-	3,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
6.3.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	-	3,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
6.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь:
6.4.1.	предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
6.4.2.	при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
	Раздел 7. Отсутствие информированности застрахованного населения:
7.1.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет"следующей информации:
7.1.1.	об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи;	-	0,5 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год	-
7.1.2.	о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи.	-	0,5 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год	-
	Раздел 8. Дефекты медицинской помощи /нарушения при оказании медицинской помощи:
8.1.	Доказанные в установленном порядке:
8.1.1.	нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц);	0,1 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
8.1.2.	разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных или иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путём проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами;	0,1 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
8.1.3.	несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица.	0,1 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
8.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
8.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;	0,1 за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
8.2.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	0,4 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	0,5 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
8.3.	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	3,0 обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
8.4.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
8.4.1.	приведшие к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;	0,1 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
8.4.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	0,4 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица	-	возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
8.4.3.	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
8.5.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения):
8.5.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;	0,1 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
8.5.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);	0,4 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица	0,5 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
8.5.3.	приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	3,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
8.6.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощи по поводу того же заболевания в течение 24 часов.	0,5 стоимости за каждый случай первичного и повторного оказания медицинской помощи	-	-
8.7.	Неправильное действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развития ятрогенного заболевания).	0,9 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу возникновения нового заболевания
8.8.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию, полипрагмазия и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию стоимости лечения.	0,3 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
8.9.	Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приёмном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе.	0,9 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
	Раздел 9. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
9.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин.	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	0,1 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
9.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и/ или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи).	0,1 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
9.3.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) 4.	0,9 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
9.4.	Несоответствие данных медицинской документации данным счёта и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	1,0 размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год	-
	Раздел 10. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
10.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
10.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.1.2.	несоответствие суммы счета итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.1.6.	несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты;	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.1.7.	несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения.	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
10.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования в другой страховой медицинской организации;	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.);	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации;	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.2.4.	включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации.	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.3.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
10.3.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.3.2.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, некорректное применение тарифа при формировании реестров счетов, выявленное при проведении МЭЭ и ЭКМП.	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи с последующим перевыставлением счета по соответствующему тарифу, или 100% разницы прейскурантной стоимости в случае применения медицинской организацией завышенного тарифа	-	-
10.4.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.5.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
10.5.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счёта на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);	1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	-	-
10.5.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов.	1,0 стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно	-	-

3 в 2016 году - 8 438,9 рубля в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утв. Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2015 г. N 1382.

4 за исключением случаев исправлений, дописок, заверенных записью "исправленному верить", личной подписью и печатью врача. При наличии возражений (разногласий) медицинской организации материалы проверки в соответствии с нормами действующего законодательства Российской Федерации возможно направить в соответствующие правоохранительные органы, которые уполномочены подтвердить наличие факта фальсификации медицинской документации либо установить отсутствие такого факта.