Приложение 2. Сведения о количестве выявленных у иностранных граждан и лиц без гражданства при проведении медицинского освидетельствования заболеваний, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения па работу в Российской Федерации

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 30 декабря 2015 г. N 1929

Форма

Сведения
о количестве выявленных у иностранных граждан и лиц без гражданства при проведении медицинского освидетельствования заболеваний, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

Отчётный период ____________________________________________________

Наименование организации ___________________________________________

Ответственное лицо (Ф.И.О., тел.) __________________________________

N	Наименование заболевания	Код заболевания по МКБ-10	Выявлено случаев	Из них		В том числе при оформлении патента
						Выявлено случаев	Из них
				Госпитализировано	Сообщено в Роспотребнадзор о выявленных случаях		Госпитализировано	Сообщено в Роспотребнадзор о выявленных случаях
1	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);	B20-B24;
	бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)	Z21
2	Туберкулёз	А15-А19
3	Наркомания	F10-F19		X	X		X	X
4	Сифилис	А50-А53
5	Лепра (болезнь Гансена)	А30

Руководитель _________________ _____________________

                 (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П. Дата "__" _________________ 20__ г.