Приложение 3. Технологическая карта ребёнка (подростка), находящегося на учете в кабинете ботулинотерапии для больных с заболеваниями ЦНС

Приложение 3
к письму министерства
здравоохранения Самарской области
от 18 августа 2016 г. N 30-05/445

Технологическая карта ребёнка (подростка),
находящегося на учете в кабинете ботулинотерапии для больных с заболеваниями ЦНС

ГБУЗ СО ____________________________________________________________

Дата заполнения _______ Регистрационный номер ______________________

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество ___________________________

Дата рождения ___________________________________________ Пол: М. Ж.

Адрес проживания ___________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт) _________________________________

ФИО родителей или законного представителя __________________________

______________________________________ Тел. ________________________

Страховой полис ______ Инвалидность (дата установления) ____________

Право на льготное лекарственное обеспечение ________________________

Способ передвижения (коляска, ходунки, костыли и т. п.) ____________

Диагноз: - основной (МКБ-10) _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

GMFCS

- психиатрический диагноз (МКБ-10) _________________________________

- сопутствующие диагнозы (МКБ-10) __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Консультация ортопеда: дата _______________ Врач ___________________

Диагноз: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рентгенография суставов верхних и/или нижних конечностей ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Даты госпитализаций в неврологические стационары ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Даты  госпитализаций  в другие лечебно-профилактические и санаторные

учреждения _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перенесённые ортопедические и нейрохирургические операции

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации по реабилитационному лечению __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Планируется введение ботулинического токсина типа А (БТА)

Препарат ___________________________ Дата __________________________

Кабинет ботулинотерапии ____________________________________________

Дата __________________ Врач-невролог ______________________________

                        Врач-ортопед _______________________________