Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Письмо Министерства здравоохранения Самарской области от 18 августа 2016 г. N 30-05/445 "Об организации диспансерного наблюдения и льготного лекарственного обеспечения детей, получающих ботулотоксин"
- Приложение 3. Технологическая карта ребёнка (подростка), находящегося на учете в кабинете ботулинотерапии для больных с заболеваниями ЦНС
- Приложение 1. Протокол инъекционной сессии БТА
Приложение 1. Протокол инъекционной сессии БТА
Приложение 1
к карте
Протокол
инъекционной сессии БТА
Дата _________ ФИО врача-невролога _________________________________
ФИО пациента _______________________________________________________
Дата рождения ____________________ Возраст __________ Вес __________
Количество предыдущих сессий инъекций БТА __________________________
Аллергологический анамнез __________________________________________
Место проведения, даты проведения, препарат, дозы, группы мышц,
эффекты ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Возникшие ранее осложнения ботулинотерапии (болезненность в месте
инъекции, избыточная слабость инъекцированной мышцы, генерализованная
мышечная слабость, нарушения глотания, гриппоподобный синдром)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Состоит в реестре с ________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
GMFCSIIIIIIIVV
GMFM
Особенности состояния двигательной сферы ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение хирурга-ортопеда ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Степени спастичности мышц по шкале Эшворта или Тардье ______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Соматическое состояние на момент осмотра ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
|
1. |
Правая |
Левая |
Общее количество |
|
Мышца для инъекции |
|
|
|
|
БТА (диспорт, ботокс) |
|
|
|
|
Разведение, ед/мл |
|
|
|
|
Число точек в мышце |
|
|
|
|
Объём (мл) в каждую точку |
|
|
|
|
2. |
Правая |
Левая |
Общее количество |
|
Мышца для инъекции |
|
|
|
|
БТА (диспорт, ботокс) |
|
|
|
|
Разведение, ед/мл |
|
|
|
|
Число точек в мышце |
|
|
|
|
Объём (мл) в каждую точку |
|
|
|
|
3. |
Правая |
Левая |
Общее количество |
|
Мышца для инъекции |
|
|
|
|
БТА (диспорт, ботокс) |
|
|
|
|
Разведение, ед/мл |
|
|
|
|
Число точек в мышце |
|
|
|
|
Объём (мл) в каждую точку |
|
|
|
|
4. |
Правая |
Левая |
Общее количество |
|
Мышца для инъекции |
|
|
|
|
БТА (диспорт, ботокс) |
|
|
|
|
Разведение, ед/мл |
|
|
|
|
Число точек в мышце |
|
|
|
|
Объём (мл) в каждую точку |
|
|
|
|
5. |
Правая |
Левая |
Общее количество |
|
Мышца для инъекции |
|
|
|
|
БТА (диспорт, ботокс) |
|
|
|
|
Разведение, ед/мл |
|
|
|
|
Число точек в мышце |
|
|
|
|
Объём (мл) в каждую точку |
|
|
|
|
6. |
Правая |
Левая |
Общее количество |
|
Мышца для инъекции |
|
|
|
|
БТА (диспорт, ботокс) |
|
|
|
|
Разведение, ед/мл |
|
|
|
|
Число точек в мышце |
|
|
|
|
Объём (мл) в каждую точку |
|
|
|
Суммарная доза препарата ________________________________________ ЕД
____________ ЕД/кг массы тела
|
Планируемый осмотр |
Через 1 мес. |
Дата |
|
|
Через 3 мес. |
Дата |
|
Планируемая сессия БТА |
|
|
Подпись врача ___________________ ФИО врача ________________________