Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства на земельном участке

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства, в отношении проектной
документации которых экспертиза
не проводится в соответствии
с Градостроительным кодексом
Российской Федерации"

                                   Главе городского округа Самара

                               _____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                                  (наименование,   юридический   и

                                             почтовый   адреса,

                               _____________________________________

                                ИНН,  ОГРН,  банковские  реквизиты -

                                           для юридических лиц,

                               _____________________________________

                                     Ф.И.О., адрес регистрации,

                                          (места жительства) -

                               _____________________________________

                                           для физических лиц)

                               _____________________________________

                                          (номер телефона, факс)

                               _____________________________________

                                        (адрес электронной почты)

Заявление

Прошу  выдать  впервые,  взамен   ранее   выданного   разрешения  на

(нужное подчеркнуть)

строительство,   срок    которого    не    истек,    разрешение   на

строительство, реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

объекта капитального строительства на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________

       (город, район, улица, номер участка, кадастровый номер)

сроком на _________________________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                             (наименование документа)

от "_____" ___________ 20____ г. N ______________________.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в __________________________________.

                                      (наименование Департамента)

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа

на бумажном носителе (нужное подчеркнуть):

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания  (месту нахождения)  в

форме документа на бумажном носителе.

Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявлении, в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных. 1

Застройщик

_______________________ ___________________ ____________________

       (должность)          (подпись)            (Ф.И.О.)

"____" _________________ 20____ г.

М.П.

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.