Приложение 2. Заявка на лекарственные препараты и И1У1Н для льготного обеспечения граждан

Приложение 2
к порядку формирования заявки
на ЛП и МИ по программам
льготного лекарственного
обеспечения на 2018 год

Форма N 1/злс

Заявка

на лекарственные препараты и ИМН для льготного обеспечения граждан

по _______________________________________________________ программе

по бланку __________________________________________________________

Заявка за период ______________________ 2018 г.

Наименование учреждения здравоохранения:

Исполнитель:

Код учреждения здравоохранения:

Н/п	Код по бланку	МНИ	Лекарственная форма	Примечание	Цена с НДС	Кол-во ЛП для участников ВОВ	Кол-во ЛС для детей	Кол-во ЛП (остальные льготники)	Итого по УЗ	Сумма с НДС
		Итого				<сумма 1>	<сумма 2>	<сумма 3>	<сумма 4>	<сумма 5>