Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Письмо Министерства здравоохранения Самарской области от 9 августа 2017 г. N 30/2112 "О формировании заявок на лекарственные препараты и медицинские изделия по программам ЛЛО на 2018 год"
- Приложение 1. Порядок формирования заявки на лекарственные препараты и медицинские изделия по программам льготного лекарственного обеспечения на 2018 год
- Приложение 4. Заявка на лекарственные препараты по конкретному торговому наименованию
Приложение 4. Заявка на лекарственные препараты по конкретному торговому наименованию
Приложение 4
к порядку формирования заявки
на ЛП и МИ по программам
льготного лекарственного
обеспечения на 2018 год
Заявка
на лекарственные препараты по конкретному торговому наименованию
|
N п/п |
Наименование учреждения здравоохранения |
Программа ЛЛО (ТП, ФП, РЛП) |
Ф.И.О. пациента |
МНН |
Заявлено на 2018 год в основной заявке (кол-во уп.) |
Торговое наименование и форма выпуска лекарственного препарата для индивидуального обеспечения пациента |
Дополнительно заявленное к основной заявке количество по торговому наименованию на 2018 год (уп.) |
Сумма, руб. |
Номер ВК (не ранее III кв. 2017 г., номер письма уведомления в Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Самарской области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого, сумма, руб. |
|
|
||||||
К заявке прилагаются решения врачебных комиссий и копии писем уведомлений в Территориальный
орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Самарской области.
Главный врач ________________________________________________ Дата _______________________
Печать УЗ СО
Контактное лицо _____________________________________________________________ (ФИО, телефон)