Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 24.11.2017 N 634

Типовая форма

паспорта приемной семьи

I. Сведения о лице, взявшем на себя обязательства по уходу, и лице, нуждающемся в постороннем уходе

Ф.И.О., год рождения, место проживания, образование, место работы, должность (для работающего) лица, взявшего на себя обязательства по уходу, _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Сведения о членах семьи лица, взявшего на себя обязательства по уходу, (численный состав семьи, год рождения членов семьи, образование, место работы, должность, место жительства каждого члена семьи) _________________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _________________

Наличие письменного согласия всех совершеннолетних совместно проживающих членов семьи на создание приемной семьи

____________________________________________________________________ _________________

II. Имущество лица, взявшего на себя обязательства по уходу, и лица, нуждающегося в постороннем уходе

Имущество на правах личной собственности у лица, взявшего на себя обязательства по уходу:

- недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, взявшим на себя обязательства по уходу, в общее пользование приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

Имущество, находящееся в личном пользовании лица, взявшего на себя обязательства по уходу (не переданное в общее пользование приемной семьи):

- недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

Наличие имущества на правах личной собственности у лица, нуждающегося в постороннем уходе:

- недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, нуждающимся в постороннем уходе, в общее пользование приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

Имущество, находящееся в личном пользовании лица, нуждающегося в постороннем уходе (непереданное в общее пользование приемной семьи):

- недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

Сведения о проверке сохранности имущества обеих сторон __________________________________

____________________________________________________________________ _________________

III. Ежемесячный среднедушевой доход лица, взявшего на себя обязательства по уходу, и лица, нуждающегося в постороннем уходе

Ежемесячный среднедушевой доход лица, взявшего на себя обязательства по уходу, ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Ежемесячный среднедушевой доход лица, нуждающегося в постороннем уходе ______________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

IV. Организация деятельности приемной семьи

Номер и дата подписания договора об оказании услуг по уходу в рамках приемной семьи ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Адрес места жительства приемной семьи ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Контактный телефон ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Социально-бытовые условия проживания в семье:

- размер жилой площади на 1 человека;

- наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет, ванна, балкон и т.д.);

- состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта, не требуют ремонта).

Условия проживания лица, нуждающегося в постороннем уходе, в приемной семье:

- занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере _______ кв. м;

- наличие мебели, предметов первой необходимости (постельные принадлежности, средства личной гигиены), одежды, обуви.

Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние помещения, постельных принадлежностей, одежды подопечного).

V. Бюджет приемной семьи

Сумма денежных средств лица, взявшего на себя обязательства по уходу, передаваемая им в соответствии с договором, в бюджет приемной семьи ______________.

Сумма денежных средств лица, нуждающегося в постороннем уходе, передаваемая им в соответствии с договором, в бюджет приемной семьи _______________.

Общий ежемесячный бюджет приемной семьи ________________.

VI. Психологический климат в приемной семье

Отсутствие письменных и устных жалоб лица, нуждающегося в постороннем уходе, на:

- неблагоприятный психологический климат в семье;

- условия проживания;

- оказанные услуги ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Письменное заключение психолога государственного казенного учреждения Самарской области - комплексного центра социального обслуживания населения (далее - Комплексный центр) о психологическом климате в приемной семье в рамках осуществления контроля за деятельностью приемной семьи

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

VII. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

VIII. Виды помощи, оказанные приемной семье

(юридическая помощь, материальная и финансовая помощь, психологическая помощь, благотворительная помощь, иные виды помощи).

IX. Результаты контроля, осуществляемого Комплексным центром

время проведения проверок;

достоверность информации, представленной в акте оказанных услуг по уходу;

оказанные услуги _____________________________________________________________________;

выполнение условий договора.

Ф.И.О., должность специалистов, отвечающих за социально-психологическое сопровождение приемной семьи _________________________________________________________________________ ____.