Приложение N 4. Анкета на участие в конкурсе на право осуществления перевозок по муниципальным маршрутам регулярных перевозок автомобильным транспортом и городским наземным электрическим транспортом по нерегулируемым тарифам на территории городского округа Самара

Приложение N 4
к Положению об организации и проведении
открытого конкурса на право осуществления
перевозок по муниципальным маршрутам
регулярных перевозок автомобильным
транспортом и городским наземным электрическим
транспортом по нерегулируемым тарифам на
территории городского округа Самара

Анкета

на участие в конкурсе на право осуществления перевозок по муниципальным маршрутам регулярных перевозок автомобильным транспортом и городским наземным электрическим транспортом по нерегулируемым тарифам на территории городского округа Самара

1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц), Ф.И.О. претендента для участия в конкурсе - индивидуального предпринимателя либо уполномоченного участника простого товарищества
2. Регистрационные данные: дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании свидетельства о государственной регистрации), паспортные данные для участника конкурса - физического лица
3. Учредители / участники простого товарищества (наименование и организационно-правовая форма всех учредителей / участников простого товарищества) и доля их участия на основании учредительных документов / договора простого товарищества. Опыт работы организации на рынке оказания транспортных услуг (с учетом правопреемственности), лет
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО претендента на участие в конкурсе
4. Юридический адрес / адрес регистрации претендента на участие в конкурсе
5. Почтовый адрес претендента на участие в конкурсе, телефон, факс
6. Банковские реквизиты
6.1. Наименование обслуживающего банка
6.2. Расчетный счет
6.3. Корреспондентский счет
6.4. Код БИК

Я, нижеподписавшийся, заверяю правильность всех данных, указанных в анкете.

Претендент на участие в конкурсе
(уполномоченный представитель)	(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.