Приложение 1. Заявка на создание учетной записи пользователей единой информационно-поисковой системы жилищного фонда в Самарской области "Электронное ЖКХ"

Приложение 1
к Регламенту информационного взаимодействия
в государственной информационной системе
Самарской области "Единая информационно-
поисковая система жилищного фонда в
Самарской области "Электронное ЖКХ"

Руководителю государственной жилищной инспекции Самарской области _____________________

Заявка

на создание учетной записи пользователей единой информационно-поисковой системы жилищного фонда в Самарской области "Электронное ЖКХ"

1.	Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. *
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5.	Адрес местонахождения (юридический)/места жительства * (регистрации)
6.	Почтовый адрес/адрес места пребывания *
7.	Web-сайт в сети Интернет
8.	Адрес электронной почты
9.	Номера контактного телефона и факса
10.	Сведения о руководителе (для юридических лиц):
10.1	Ф.И.О.
10.2	Должность
10.3	Основание полномочий, дата и номер приказа о вступлении в должность
11.	Сфера деятельности:
11.1	Организации, осуществляющие поставку в многоквартирные дома ресурсов, необходимых для предоставления коммунальных услуг
	Вид ресурса:				тепловая энергия				горячая вода				холодная вода				электрическая энергия				природный газ
11.2	Организации, осуществляющие предоставление коммунальных услуг в многоквартирных и жилых домах
11.3	Лица, оказывающие услуги (выполняющие работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах
11.4	Ресурсосберегающие организации и лица, оказывающие услуги (выполняющие работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах, предоставляющие коммунальные услуги и осуществляющие эксплуатацию объектов коммунальной и инженерной инфраструктуры
12.	Адрес электронной почты для информационного взаимодействия

Примечание: * - указывается в случае заполнения Заявления индивидуальным предпринимателем.

Прошу  зарегистрировать в качестве пользователей "Электронного ЖКХ"

сотрудников организации:

N п/п	Ф.И.О. сотрудника	Должность

Руководитель организации ____________________/______________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.