Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе общественных инициатив "Твой конструктор двора" по созданию комфортных условий для проживания граждан на территории Железнодорожного внутригородского района городского округа Самара

Приложение 1
к Положению о порядке проведения конкурса
общественных инициатив "Твой конструктор двора"
по созданию комфортных условий
для проживания граждан на территории
Железнодорожного внутригородского
района городского округа Самара

Заявка

на участие в конкурсе общественных инициатив "Твой конструктор двора" по созданию комфортных условий для проживания граждан на территории Железнодорожного внутригородского района городского округа Самара

Дата получения заявки
Номер заявки

1. Адрес реализации общественной инициативы ________________________

____________________________________________________________________

   (перечислить адресные единицы, принимающие участие в конкурсе)

2. Количество проживающих жителей адресных(ой) единиц(ы) ___________

3. Название общественной инициативы ________________________________

____________________________________________________________________

4. Заявитель (представитель инициативной группы) ___________________

                                              (название юридического

____________________________________________________________________

 лица, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. - для физических лиц)

5. Фактический адрес _______________________________________________

6. ИНН _____________________________________________________________

          (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

7. Паспортные данные _______________________________________________

                                  (для физических лиц)

8. Телефон контакта ________________________________________________

9. Ориентировочная стоимость _______________________________________

10. Описание _______________________________________________________

11. Описание  проблемы,  на  решение которой направлена общественная

инициатива _________________________________________________________

       (Поясните, почему возникла необходимость в выполнении проекта,

               почему решение данной проблемы является важным)

12. Цель ___________________________________________________________

                (Цель - это наиболее общее утверждение о том,

                     во имя чего реализуются мероприятия)

13. Примерная  смета  расходов с указанием видов работ, количества и

их рыночной стоимости

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Ориентировочный срок реализации мероприятий ____________________

Настоящим подтверждаю и достоверность представленной мною информации.

Подпись _______________ /Ф.И.О./

Дата ______________________