Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о проведении конкурса по отбору общественных
инициатив "Твой конструктор двора" на получение субсидий
по возмещению затрат на создание комфортных условий
для проживания граждан на территории Куйбышевского
внутригородского района городского округа Самара
за счет средств бюджета Куйбышевского внутригородского
района городского округа Самара

                                       Главе Администрации

                                  Куйбышевского внутригородского

                                  района городского округа Самара

                              от ___________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              ______________________________________

                                       (адрес регистрации)

                              ______________________________________

                              (паспортные данные, кем и когда выдан)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"  даю  согласие  Администрации

Куйбышевского   внутригородского  района  городского  округа  Самара,

расположенной    по   адресу:   г. Самара,   ул. Зеленая,   14,   на

автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а именно совершение действий,

предусмотренных  пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Персональные данные являются конфиденциальной информацией и не могут

быть    использованы    работниками    Администрации   Куйбышевского

внутригородского  района  городского  округа  Самара  или любым иным

лицом, имеющим доступ к обрабатываемым персональным данным, в личных

целях.

Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством   составления   соответствующего  письменного  документа,

который  может  быть  направлен  мной  в  адрес  Оператора  по почте

заказным  письмом  с  уведомлением  о вручении либо вручен лично под

расписку представителю Оператора.

Об   ответственности   за   достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден(а).

Настоящее согласие дано мной __________ (дата) и действует бессрочно.

                  "____" ___________ 20____ г. _____________________

                                  (________________________________)

                                    (подпись, расшифровка подписи)