Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе общественных инициатив "Твой конструктор двора" на получение муниципальных грантов по созданию комфортных условий для проживания граждан на территории Куйбышевского внутригородского района городского округа Самара

Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса по отбору общественных
инициатив "Твой конструктор двора" на получение субсидий
по возмещению затрат на создание комфортных условий
для проживания граждан на территории Куйбышевского
внутригородского района городского округа Самара
за счет средств бюджета Куйбышевского внутригородского
района городского округа Самара

Заявка

на участие в конкурсе общественных инициатив "Твой конструктор двора" на получение муниципальных грантов по созданию комфортных условий для проживания граждан на территории Куйбышевского внутригородского района городского округа Самара

Дата получения заявки
Номер заявки

1. Адрес реализации общественной инициативы ________________________

____________________________________________________________________

   (перечислить адресные единицы, принимающие участие в конкурсе)

2. Заявитель (представитель инициативной группы)

____________________________________________________________________

    (название юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   Ф.И.О. - для физических лиц)

3. Фактический адрес _______________________________________________

4. ИНН _____________________________________________________________

          (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

5. Паспортные данные _______________________________________________

                                  (для физических лиц)

6. Телефон контакта ________________________________________________

7.

8. Ориентировочная стоимость _______________________________________

9. Описание ________________________________________________________

10. Описание  проблемы,  на  решение которой направлена общественная

инициатива _________________________________________________________

       (поясните, почему возникла необходимость в выполнении проекта,

                почему решение данной проблемы является важным)

11. Цель ___________________________________________________________

                 (цель - это наиболее общее утверждение о том,

                      во имя чего реализуются мероприятия)

12. Примерная  смета  расходов с указанием видов работ, количества и

их рыночной стоимости ______________________________________________

13. Ориентировочный срок реализации мероприятий ____________________

Настоящим  подтверждаю  согласие  с  условиями проведения конкурса и

достоверность представленной мною информации

Подпись __________________________________ /Ф.И.О./

Дата _______________________