Приложение N 3

Приложение N 3
к положению "Об организации похоронного
дела на территории городского округа Сызрань
Самарской области", утвержденного Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 14.03.2017 г. N 624

Комитет

жилищно-коммунального хозяйства Администрации городского округа Сызрань

Разрешение на захоронение

Наименование общественного муниципального кладбища _________________

Зона   общественного   муниципального   кладбища (вероисповедальная,

воинская, зона Почетных захоронений ________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) умершего ____________________________

Возраст _________________________________

Дата смерти _____________________________

Дата погребения __________________________

Вид захоронения ____________________________________________________

Размеры участка земли для погребения _______________________________

Размер гроба умершего ______________________________________________

дата "_____" _______________________ 20__ г.

Специалист    отдела  благоустройства Комитета жилищно-коммунального

хозяйства Администрации городского округа Сызрань

_____________________________           ____________________________

         (подпись)                           (расшифровка подписи)

Квартал N ___________, сектор N ___________, могила N ______________

(указывается лицом, уполномоченным администрацией кладбища)

* Замечания к размерам вырытой могилы имеются/не имеются ___________

В случае наличия замечаний к размерам вырытой могилы,  администрация

кладбища указывает какие именно замечания __________________________

____________________________________________________________________

    (указывается лицом, уполномоченным администрацией кладбища)

_____________________                    ___________________________

(подпись лица, уполномоченного              (расшифровка подписи)

администрацией кладбища)

Замечания устранены/не устранены ___________________________________

        (указывается лицом, уполномоченным администрацией кладбища)

_______________________                      _______________________

(подпись лица, уполномоченного                (расшифровка подписи)

администрацией кладбища)

* Запись лица, уполномоченного администрацией кладбища, обязательна.