Приложение N 9

Приложение N 9
к положению "Об организации похоронного
дела на территории городского округа Сызрань
Самарской области", утвержденного Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 14.03.2017 г. N 624

                           В Комитет жилищно-коммунального хозяйства

                            Администрации городского округа Сызрань

                              от _________________________________

                                  (ответственный за погребение)

                              по адресу:__________________________

                                  Представитель по доверенности:

                                ___________________________________

                          Контактный телефон: ______________________

Заявление

на захоронение в родственном месте захоронения

Прошу разрешить на общественном муниципальном кладбище _____________

в зоне общественного муниципального кладбища (вероисповедальная,

воинская, зона Почетных захоронений ________________________________

___________________ погребение (Ф.И.О. последнее при наличии лица,

подлежащего погребению) ____________________________________________

на участке родственного захоронения (Ф.И.О. последнее при наличии

ранее умершего)_____________________________________________________

квартал _____________, N ___________, сектор _______________

Дата смерти ранее умершего _________________________________________

Степень родства умершего, подлежащего погребению ___________________

Дата смерти умершего, подлежащего погребению: ______________________

Наличие    звания    Героя  Советского Союза или РФ, почетных званий

Советского   Союза    или РФ   с государственными  наградами, звания

почетного гражданина городского округа Сызрань: ____________________

Доверяю представлять мои интересы __________________________________

                            (указать исполнителя ритуальных услуг)

Лицо, которое будет осуществлять рытье могилы и дальнейшее

погребение: ________________________________________________________

Обязуюсь    соблюдать    действующие  нормы и правила, осуществления

погребения,   установки   надмогильных   сооружений, посадки зеленых

насаждений на месте захоронения _____________________

                                     (подпись)

В    случае    смерти   лица, подлежащего погребению в выходные дни,

обязуюсь    предоставить в   Комитет жилищно-коммунального хозяйства

Администрации   городского округа Сызрань в течение 3-х рабочих дней

свидетельство о   смерти лица, подлежащего погребению и указанного в

настоящем заявлении ____________________________________

                              (подпись)

Урегулирование споров с другими родственниками умершего, связанных с

погребением на указанном в настоящем заявлении месте захоронения,

оставляю за собой. _____________________________________

                              (подпись)

Я, ______________________________________, даю согласие на обработку

необходимых    сведений,    содержащихся   в настоящем заявлении и в

представленных  документах, проверку персональных данных и получение

информации   через соответствующие организации действия (операции) с

персональными   данными,   систематизацию,   хранение,    уточнение,

использование,   распространение,    обезличивание,    блокирование,

уничтожение   персональных  данных, с целью обеспечения рассмотрения

моего заявления, до достижения цели обработки ______________________

                                                     (подпись)

Приложение:

Дата ______________________

Подпись_____________________ расшифровка подписи ___________________