Приложение N 8

Приложение N 8
к положению "Об организации похоронного
дела на территории городского округа Сызрань
Самарской области", утвержденного Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 14.03.2017 г. N 624

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

лицо,   взявшее на себя ответственность за исполнение волеизъявления

умершего,   в    соответствии  со статьей 5 и статьей 6 Федерального

закона   от 12.01.1996 года N 8-ФЗ "О  погребении и похоронном деле"

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия _____________ номер _________________

кем выдан __________________________________________________________

зарегистрированный (-ая) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________________,

степень родства ___________________________________________________,

настоящим       заявлением    подтверждаю   волеизъявление умершего,

подлежащего погребению

___________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. последнее при наличии)

дата смерти умершего, подлежащего погребению ______________________,

быть погребенным на общественном муниципальном кладбище:

____________________________________________________________________

       (наименование общественного муниципального кладбища)

в    зоне  общественного муниципального кладбища (вероисповедальная,

воинская, зона Почетных захоронений

____________________________________________________________________

погребение (Ф.И.О. последнее при наличии) __________________________

в месте родственного захоронения ранее умершего

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. последнее при наличии)

дата смерти ранее умершего ___________________,

квартал N ____________, сектор N ___________, могила N ____________,

при наличии свободного участка родственного захоронения.

Я, ______________________________________, даю согласие на обработку

необходимых    сведений,    содержащихся  в  настоящем заявлении и в

представленных документах,  проверку персональных данных и получение

информации через соответствующие  организации  действия (операции) с

персональными    данными,   систематизацию,  хранение,    уточнение,

использование,   распространение,    обезличивание,    блокирование,

уничтожение персональных данных,   с  целью обеспечения рассмотрения

моего заявления, до достижения цели обработки ______________________

                                                  (подпись)

Подпись ___________________  расшифровка подписи ___________________