Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4
к Положению

Заявление
о выкупе подарка

Главе администрации муниципального образования Юрьев-Польский район

___________________________________

(инициалы и фамилия)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

(замещаемая должность)

Уважаемый(ая) _______________________________________________________!

                     (имя и отчество Главы администрации)

____________________ в связи с _________________________________________

(дата получения)                (наименование официального мероприятия,

______________________________________________________________________

(место и дата проведения)

мной получен(ы) подарок(рки) ___________________________________________

_____________________________________________________________________,

(наименование подарка(ов)

о чем имеется уведомление о получении подарка

_____________________________________________________________________.

(регистрационный номер, дата)

Прошу рассмотреть вопрос о возможности выкупа указанного(ных) подарка

(подарков)

"____" ______________ 20__ г. _______________ __________________________

                                    (подпись) (расшифровка подписи)

(отметка об ознакомлении)