Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Владимирской области от 12 ноября 2015 г. N 754 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения администрации области при лицензировании"
- Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
- Приложение 2. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Приложение 2. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Приложение 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
_________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
|
N п/п |
Виды работ (услуг) |
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) |
Год выпуска |
Год постановки на учет (приобретения, аренды н т.д.) |
Регистрационные удостоверения |
|||
|
номер |
дата регистрации |
срок действия |
производитель (фирма, страна) |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях
Должность и ФИО руководителя организации _________________________
ФИО индивидуального предпринимателя (подпись)
М.П. "________" 20 ______ г.