Приложение 2. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 2
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Опись
документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________________

                                        ФИО

в лице представителя соискателя лицензии _______________________________________

                                            наименование

представил, а лицензирующий ____________________________________________________

                            соискателя лицензии (лицензиата)

орган - департамент здравоохранения администрации Владимирской области

принял от соискателя лицензии

наименование лицензирующего органа

"__" _______ 20 _____ г. зa N нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление по установленной форме
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "в" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности
6	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "д" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
7	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "е" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
Представлено дополнительно (по инициативе заявителя):
N п/п	Наименование документа	Кол-во листов

Лицензирующий орган	ДЗАВО	Соискатель лицензии
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника соискателя лицензии
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии

Подпись                                             Подпись

                                                     М.П.