Приложение 18. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 18
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области

__________________________________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N ___ от "___"

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат лицензии на бумажном носителе/в форме электронного документа на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N ___ от _____ , в связи с её утратой/порчей.

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

________________________________________________________________

(номер, дата)

Приложение: испорченный бланк лицензии (прилагается в случае порчи лицензии).

Руководитель организации-

заявителя ________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.