Приложение 19. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 19
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области

(полное наименование заявителя)

Исх. N ___ от ____

Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

________________________________________________________

просит предоставить копию(й) (указать количество) лицензий(й) на бумажном носителе/в форме электронного документа (нужное подчеркнуть) на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленной(ый) департаментом здравоохранения администрации области N ___ от _____

Руководитель организации-

заявителя ________________________________________________________

                           (подпись) (Ф.И.О.)

м.п.